De cara a la implementación de un nuevo modelo del Plan de Salud Vital que comenzará el 1 de enero de 2023
La directora de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Edna Y. Marín Ramos compareció hoy, miércoles, ante la Comisión de Salud para presentar el estado de situación sobre el Factor de Ajuste de Riesgo (RAF por sus siglas en inglés), y su impacto en el Plan de Salud del Gobierno, también conocido como Plan Vital.
El RAF es una política diseñada para procurar que los recursos presupuestarios del programa de Medicaid estuviesen dirigidos a la población con mayor necesidad de atención médica.
Sin embargo, Marín Ramos aseguró que la metodología propuesta por el RAF, durante la administración de ASES a cargo del licenciado Jorge Galva Rodríguez, “…obliga a que el resultado de la implementación del RAF conlleve “ganadores y perdedores”.
La representante y presidenta de la Comisión, Sol Y. Higgins Cuadrado señaló que le preocupa el asunto de que el modelo actual “conlleva a ganadores y perdedores”. “Sabemos que, de esa forma, como usted lo ha explicado, quienes se ven beneficiadas son las aseguradoras y los afectados son nuestra clase médica y, por ende, nuestra ciudadanía. Eso no puede ser así”, sostuvo la legisladora.
“La implementación de esa política pública durante el 2018, bajo un alegado cumplimiento federal, nos ha llevado a este disloque en el Plan de Salud del Gobierno…Entiendo que es un modelo muy complicado para nuestro sistema de salud pública”, informó Marín Ramos a planteamiento de Higgins Cuadrado.
La directora de ASES señaló también que “el modelo ocasionó que el gobierno traspasara ciertos riesgos a las aseguradoras, y posteriormente las aseguradoras transfirieron más riesgos a los grupos médicos primarios”.
“Por los pasados meses hemos destinado todos los recursos disponibles para profundizar en el impacto del diseño del RAF y sus implicaciones para los cerca de 140 grupos médicos primarios (PMGs por sus siglas en inglés), y aproximadamente 2,000 médicos primarios en toda la isla”, explicó Marín Ramos.
La directora de ASES informó que el RAF propuesto cumple con lo dispuesto por la reglamentación federal vigente. “El estatuto federal exige que para que las tarifas (conocidas como “capitation”) sean actuarialmente sustentables. El ajuste de riesgo no puede afectar el presupuesto asignado para el período, a esto se le conoce como “Budget neutral””, destacó.
Marín Ramos aseguró que la evaluación que está realizando con su equipo de expertos busca “mirar otras alternativas para no aplicar la retroactividad, al mismo tiempo que logramos un presupuesto balanceado y que no perjudique a ninguna parte”.
“Procuramos que este ejercicio evaluativo sea completado previo al inicio de las nuevas contrataciones para el nuevo período que comienza en enero de 2023. Reconocemos la urgencia de la adecuada asignación y distribución de los fondos del programa, así como la diligencia fiscal y regulatoria que requiere de parte de ASES”, indicó.
Al mismo tiempo, el presidente de la Cámara, Rafael Hernández Montañez añadió que el modelo actual de primas del Plan Vital ha generado una desproporción en la ganancia. “La retroactividad que se está evaluando debe ser aplicada a las aseguradoras, que fueron las que cobraron más. Esa carga no debe recaer sobre los grupos médicos primarios”, destacó.
Comparecen representantes de Grupos Médicos Primarios
Por otra parte, participaron también de la vista pública la presidenta de la Junta de Directores GUMET (Grupo Médico del Este), Elba H. Algarín Ayala, y el presidente de Tiger Med (Grupo Médico radicado en Caguas), Robert J. Gándara.
“Es importante mencionar que la Región Este es la más perjudicada, sobre todo en los municipios de Caguas y Humacao por ser los dos municipios con mayor cantidad de beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno en la Región”, señaló la doctora Algarín Ayala.
La galena indicó que la ASES “ha estado desembolsando a las compañías aseguradoras por los últimos tres años los fondos para cubrir la prestación de servicio médico para atender la salud de los beneficiarios del Plan según los factores de riesgo histórico”.
“Esto implica que la ASES pretende cobrar retroactivamente unos $174 millones a los grupos médicos por servicios de salud que ya fueron prestados y pagados. El alcance de este ajuste impactaría a cinco regiones de Puerto Rico: San Juan, este, sureste, suroeste y metro-norte. Además de este recobro retroactivo, se reduciría los fondos asignados a las cinco regiones afectadas, por lo que el ajuste económico se mantendría de manera prospectiva y provocaría el colapso del sistema de salud VITAL”, denunció Algarín Ayala.
Por su parte, Roberto J. Gándara solicitó “que se elimine la aplicación de ajustes retroactivos sugeridos por la ASES, se apliquen los factores regionales calculados al 30 de junio de 2017, se elimine la disminución prospectiva de sus fondos contemplados en el nuevo RFP propuesto a comenzar en el 2023 y que se analice de forma responsable el impacto salubrista que genera una implementación como la que propone la ASES”.
“Puerto Rico merece mayor estabilidad en un sistema de salud y así evitará resultados catastróficos en la población más vulnerable y necesitada”, subrayó.
